痤疮

　　是一种常见的皮肤病，是毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，高发人群为青少年，常于青春期发作，成年人痤疮近年逐渐增加，女性更常见。临床以粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿为特征，好发于颜面、胸背部，易反复发作。遗传、雄激素诱导皮脂异常分泌、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖、免疫炎症反应等多种因素均与痤疮发生相关。此外，痤疮的发生与遗传、皮肤类型、睡眠、情绪等多种因素相关。痤疮依据皮损性质，可分为3度、4级，即轻度（I级）：仅有粉刺；中度（II级）：有炎性丘疹；中度（III级）：出现脓疱；重度（IV 级）：有结节、囊肿。

　　一．抗菌药物

　　口服药物：

　　首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。对痤疮丙酸杆菌及炎症反应有抗菌和抗炎作用，在毛囊皮脂腺单位中浓度较高。适于中重度痤疮者、中度痤疮外用治疗效果不佳者、痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期者等。联合外用维A酸类药物可减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。

　　米诺环素50～100mg/d，建议不超过8周。

　　四环素类药物不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类药物如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，此时可考虑用大环内酯类药物代替。

　　避免使用外用和口服抗生素作为单一疗法，可将外用维A 酸和外用抗菌剂（如过氧化苯甲酰）结合作为一线治疗。联合外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效，并减少痤疮美国黑金属丙酸杆菌耐药性产生。

　　不建议长期使用抗生素疗法，相反，在全身抗生素治疗的基础上加用局部药物可能会显示出良好的疗效和安全性。一旦停止全身抗生素治疗，继续使用局部维A 酸或过氧化苯甲酰和局部维A 酸可能有助于长期维持治疗。

　　注意事项：不良反应有胃肠道反应、药疹、光敏反应、肝损害、色素沉着和菌群失调等。少数在口服米诺环素时可出现前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。避免选用β-内酰胺类药物、头孢菌素类药物和喹诺酮类药物等。四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。

　　外用治疗：

　　过氧化苯甲酰：可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物， 可单独使用，也可联合外用维 A 酸类药物或外用抗生素使用。药物对衣物或毛发有氧化漂白作用，尽量避免接触。过氧化苯甲酰释放的氧自由基可致全反式维A酸失活，二者联用时建议分时段外用。

　　抗生素：有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、夫西地酸等，适于丘疹、脓疱等炎性皮损，但因抗生素的耐药性，故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或长期使用，可与过氧化苯甲酰、维A酸类药物或者他外用药物联用。

　　二．维A酸类药物

　　口服药物：

　　如异维A酸和维胺酯。可显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化及改善毛囊厌氧环境，而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等。适于结节囊肿型重度痤疮、痤疮伴严重皮脂溢出、瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮者等。

　　异维A酸类药物，通常0.25～0.5mg/（kg · d）作为起始剂量，后可根据耐受性和疗效进行调整。

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　　注意事项：最常见不良反应为皮肤黏膜干燥，如口唇干燥。其他有肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初喝酒后吃美国黑金2个月。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等。

　　部分使用2-4周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性。慎用于肥胖、血脂异常、肝病、已存在明显抑郁症状或抑郁症者。肥胖、血脂异常和肝病者慎用，已存在明显抑郁症状或有抑郁症者谨慎使用。

　　异维A酸有明确的致畸作用，育龄期女性者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。维胺酯不良反应类似于异维A酸，但相对较轻。

　　外用治疗：

　　维A酸类药物：包括第一代的全反式维A酸和异维A酸及第三代维A酸药物阿达帕林和他扎罗汀。可作为轻度痤疮（以粉刺为主）的单独一线用药、中度痤疮的联合用药及维持治疗。

　　外用维A酸类药物有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。

　　注意事项：不良反应为用药部位出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑， 出现紧绷和烧灼感，刺激反应严重者建议停药。

　　维A酸药物存在光分解现象（主要是一代维A酸），并可能增加皮肤敏感性，部分在开始使用2-4周内会出现短期皮损加重现象。

　　三．糖皮质激素

　　口服药物：

　　对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，可选择泼尼松20～30mg/d或等量地塞米松治疗，疗程不超过4周，并联合异维A酸口服治疗。

　　注意事项：避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生相关不良反应如激素性痤疮或毛囊炎。

　　联合治疗：外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以外用药物治疗为主，中重度美国黑金v8及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。

　　参考文献：

　　1.中西医结合痤疮诊治专家共识[J].实用皮肤病学杂志,2021,14(5):257-260.

　　2.中国痤疮治疗指南（2019修订版）[J].临床皮肤科杂志,2019,48(9):583-588.

　　3.中国痤疮治疗指南（2014修订版）[J].临床皮肤科杂志,2015,44(1):52-57.

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